Cómo aprovechar este recurso

Esta idea acaba de nacer pero ha visto la luz con muchas ganas y mucha energía. Ahora me siento más motivada para traer nuevos contenidos resumidos y hacerlos fáciles de entender para cualquier estudiante de odontología que así lo requiera. Detrás de una pantalla hay mucha pasión y ganas de compartir las cosas a la par que yo misma refuerzo mis conocimientos y aprendo también cosas nuevas.

Se me ocurre que para sacar el máximo provecho de este recurso el estudiante podrá tener un cuaderno a su gusto y elección donde podrá elaborar un resumen, un cuadro sinóptico o simplemente la estrategia que más le funcione al acabar de leer una lección. Una lección de este blog equivale a una entrada o post.

En una etapa futura, planeo hacer preguntas de repaso de cada tema, a fin de que cada persona pueda contestarlas para sí misma o en su propio cuaderno destinado al reforzamiento y repaso.

También planeo compartir más recursos, más videos que la Facultad de Odontología de la UNAM difunde a través de sus programas de educación a distancia y a su vez comparte a través de sus redes sociales, más videos de conferencias de Inteligencia Dental, etc., material serio o avalado por universidades. Igualmente los artículos PDF indexados serán un recurso valioso que planeo poner con el crédito a sus respectivos autores.

¡Demos lo mejor de nosotros mismos en cada cosa que hagamos!

Afectuosamente,
La administradora

Inclusión, impactación, retención primaria y retención secundaria

En la bibliografía es frecuente observar como los términos inclusión, impactación y retención se usan de manera confusa y poco clara. En este humilde espacio se retomará el punto de vista del Dr. Gay Escoda, por lo cual, queridos lectores, los invito a investigar el uso de estos términos por parte de distintos autores.

Impactación. Detención en la erupción de un diente producida por una barrera física (otro diente, hueso o tejidos blandos o posición anómala del diente) en el trayecto de erupción, es detectable clínica o radiográficamente.

Retención primaria. Cuando no podemos identificar una barrera física, una posición o un desarrollo anormal como explicación para la interrupción de la erupción de un germen dentario que aún no ha aparecido en la cavidad bucal.

Retención secundaria. Se refiere a la detención de la erupción de un diente después de su aparición en la cavidad bucal sin existir una barrera física en el camino eruptivo, ni una posición anormal del diente. Esta anomalía, también se conoce como reimpactación, infraoclusión, diente sumergido o hipotrusión, y afecta principalmente a dientes temporales y es rara en dientes permanentes.

Inclusión.  Un diente incluido es aquel que permanece dentro del hueso y por tanto el término inclusión engloba los conceptos de retención primaria y de impactación ósea.

Dentro de la inclusión, podemos distinguir dos tipos:

Inclusión ectópica. Cuando el diente incluido está en una posición anómala pero cercana a su lugar habitual.

Inclusión heterotrópica.  Cuando el diente se encuentra en una posición anómala más alejada de su localización habitual.

 A tener en cuenta...

Para el Dr. James A. Hupp un diente retenido es aquel que no erupciona en la arcada dentaria dentro
del intervalo de tiempo esperado. El diente queda retenido porque los dientes adyacentes, un hueso demasiado denso, un exceso de tejidos blandos o alteraciones genéticas impiden la erupción. Puesto que los dientes retenidos no erupcionan, permanecen retenidos durante toda la vida del paciente a menos que se extraigan quirúrgicamente o se expongan por la reabsorción de los tejidos superpuestos.

Una vez establecidas las diferencias, ahora vamos a hablar de las indicaciones para la extracción de los terceros molares o todo diente impactado, retenido y/o incluido.

• Prevención o tratamiento de pericoronitis*
• Prevención de quistes y tumores odontogénicos
• Prevención de la enfermedad periodontal (debido a que el área retromolar se caracteriza por ser una zona de difícil acceso para llevar a cabo un cepillado óptimo y suele haber una gran acumulación de bacterias, las cuales pueden perder su delicado equilibrio y dar como resultado el inicio de la enfermedad periodontal y gran concentración de microorganismos anaerobios)
• Prevención de la caries
• Reabsorción radicular de los dientes adyacentes (sobretodo las raíces de los segundos molares, las cuales suelen ser las más afectadas)
• Prevención de fracturas mandibulares (un tercer molar retenido en la mandíbula ocupa un espacio que suele estar relleno de hueso, lo que debilita dicha mandíbula y la hace más vulnerable a las fracturas en la zona del diente retenido)
• Dientes retenidos bajo una prótesis dental (ya que como parte del proceso natural de reabsorción ósea, la prótesis puede comprimir el tejido blando situado sobre el diente retenido, que ya no está cubierto de hueso y como resultado provocar una ulceración de las partes blandas que lo recubren y el inicio de una infección odontogénica, todo ello se da sobretodo en las prótesis mucosoportadas)
• Facilitación del tratamiento ortodóntico

*La pericoronitis es una inflamación del tejido blando que recubre la superficie oclusal de un tercer molar inferior parcialmente erupcionado (conocido como opérculo) y una vez que el paciente ha presentado una, es probable que continúe teniendo episodios a menos que se extraiga el tercer molar inferior que los provoca. El tratamiento suele ser mediante desbridamiento mecánico de la gran bolsa periodontal que existe debajo del opérculo, mediante peróxido de hidrógeno como solución de irrigación. Incluso las soluciones salinas, si se administran periódicamente a presión mediante una jeringa, reducen los recuentos bacterianos y arrastran los restos de comida.

Bibliografía:

Cosme Gay Escoda, Tratado de cirugía bucal. Tomo I, Editorial Ergon, España, 1999, pp. 341-342.

Hupp, J., Ellis, E., Tucker, M., Cirugía oral y maxilofacial contemporánea, 6ªedición, Editorial Elsevier, España, 2014, pp. 144-147.

Anestesia local en cirugía oral

La anestesia local profunda está indicada para extraer el diente sin que el paciente experimente demasiado dolor; por lo tanto, es esencial que el cirujano recuerde la inervación precisa de todos los dientes y de los tejidos blandos adyacentes, así como las técnicas de infiltración necesarias para anestesiar dichos nervios por completo.

Para ello, resumiremos en la siguiente tabla la inervación sensitiva de los dientes y de los tejidos circundantes.

Inervación sensitiva de los maxilares
Nervio	Dientes	Tejidos blandos
Nervio dentario inferior	Todos los dientes inferiores de una hemiarcada	Tejidos blandos vestibulares de los premolares, caninos e incisivos
Nervio lingual	Ninguno	Tejidos blandos linguales de todos los dientes inferiores de una hemiarcada
Nervio bucal	Ninguno	Partes blandas vestibulares de los molares y el segundo premolar
Nervio dentario superior anterior	Incisivos y caninos superiores	Partes blandas vestibulares de los incisivos y caninos
Nervio dentario superior medio	Premolares superiores y parte del primer molar	Tejidos blandos vestibulares de los premolares
Nervio dentario superior posterior	Molares superiores excepto parte del primer molar	Tejidos blandos vestibulares de los molares
Nervio palatino anterior	Ninguno	Tejidos blandos linguales de los molares y premolares
Nervio nasopalatino	Ninguno	Tejidos blandos linguales de los incisivos y caninos

Bibliografía:

Hupp, J., Ellis, E., Tucker, M., Cirugía oral y maxilofacial contemporánea, 6ªedición, Editorial Elsevier, España, 2014, pp. 89.

Introducción a la anestesia en cirugía oral

Introducción

Difícilmente el estudiante de odontología o el Cirujano Dentista de práctica general aplicarán en su práctica diaria o privada la anestesia general, lo cual no quiere decir que no hablaremos de ella o que no se requiera llevarla a cabo en alguna situación muy particular, pero reservaremos ese apartado para otra ocasión.

Únicamente habremos de decir que las técnicas de anestesia general han de ser practicadas obligatoriamente por un médico anestesiólogo, el cual suele estar acompañado de un equipo de cirujanos diestros que realizan su labor de manera hospitalaria. 

Si bien, en la mayoría de los casos la anestesia general implica el requerimiento de un quirófano, y también de una sala de recuperación donde se tendrá una vigilancia del paciente anestesiado (durante unas cuantas horas), es un tema muy discutido y que despierta mucho interés en estudiantes interesados en especializarse en cirugía maxilofacial, por lo que se retomará el tema a su debido tiempo.

No entraremos en una discusión conceptual sobre qué se entiende por anestesia general, puesto que sus límites con determinadas técnicas de sedación profunda no siempre son lo suficientemente claras.

Sólo habrá que decir como introducción que antes de realizar un acto quirúrgico se debe garantizar el control del dolor y la ansiedad del paciente.

Control del dolor y ansiedad

La extracción de un diente, incluso si se mueve, causa dolor. Por tanto, es necesario aplicar una anestesia local profunda para evitar el dolor durante las exodoncias. Dicha anestesia local debe ser muy profunda para eliminar la sensibilidad de la pulpa, el ligamento periodontal y los tejidos blandos adyacentes.

Sin embargo, incluso con este grado de anestesia los pacientes experimentarán molestias por la presión aplicada sobre el diente, los tejidos circundantes y las articulaciones mandibulares durante la mayoría de las extracciones. Para ello, es muy importante aclararle al paciente que no es lo mismo sentir dolor que sentir el procedimiento, se le debe indicar que el procedimiento es probable que lo sienta pero que no le debe doler, ya que para ello emplearemos una técnica anestésica adecuada.

Resulta igualmente importante que el odontólogo se haga cargo de la ansiedad que suelen presentar los pacientes a los que se va a extraer un órgano dentario.

Son realmente pocos los pacientes que afrontan este procedimiento con tranquilidad, e incluso es probable que los más estoicos sufran una sensación interna de angustia y que guarden para sí mismos sus preocupaciones con respecto al procedimiento. 

Bibliografía:

Cosme Gay Escoda, Tratado de cirugía bucal. Tomo I, Editorial Ergon, España, 1999, pp. 156.

Sistemas de clasificación de terceros molares inferiores retenidos (3a parte)

Relación con el plano oclusal

La profundidad del diente retenido con respecto a la altura del segundo molar adyacente proporciona el siguiente sistema de clasificación para determinar la dificultad de extracción de una retención. Este sistema de clasificación también fue propuesto por Pell y Gregory y se llama clasificación A, B y C de Pell y Gregory. En esta clasificación, el grado de dificultad se mide por el grosor del hueso suprayacente, es decir, que el grado de dificultad aumenta a medida que se incrementa la profundidad del diente retenido. A medida que el diente se hace menos accesible y se vuelve más difícil dividirlo y preparar puntos de apoyo, la dificultad global de la operación aumenta sustancialmente.

Clase A. Una retención de clase A es aquella en que la superficie oclusal del diente retenido está al nivel o casi al nivel del plano oclusal del segundo molar.

Clase B. Una retención de clase B es un diente retenido con una superficie oclusal entre el plano oclusal y la línea cervical del segundo molar.

Clase C. Finalmente, la retención de clase C es aquella en la que la superficie oclusal del diente retenido está por debajo de la línea cervical del segundo molar.

Hupp, J., Ellis, E., Tucker, M., Cirugía oral y maxilofacial contemporánea, 6ªedición, Editorial Elsevier, España, 2014, pp.153.

Sistemas de clasificación de terceros molares inferiores retenidos (2a parte)

Relación con el borde anterior de la rama ascendente (Pell y Gregory)

Otro método para clasificar los terceros molares inferiores retenidos se basa en la cantidad de diente retenido que está cubierto por el hueso de la rama ascendente. Esto se conoce como la clasificación de Pell y Gregory, también denominada clase 1, 2 y 3 de Pell y Gregory. También en la literatura las encontramos la mayor parte del tiempo con números romanos, es decir: I, II y III.

Clase I. Cuando el diámetro mesiodistal de la corona está completamente por delante del borde anterior de la rama ascendente.

Clase II.  Si el diente se sitúa hacia atrás, de forma que aproximadamente la mitad distal está cubierta por la rama, la relación de dicho diente con la rama es de clase II. En una situación de clase II, el diente no puede erupcionar en completa libertad con respecto al hueso que cubre la corona y su cara distal debido a una pequeña lámina de hueso que cubre la parte distal del diente.

Clase III. La relación entre el diente y la rama es de clase III cuando el diente se localiza por completo dentro de la rama ascendente.

Bibliografía:

Hupp, J., Ellis, E., Tucker, M., Cirugía oral y maxilofacial contemporánea, 6ªedición, Editorial Elsevier, España, 2014, pp. 152-153.

Sistemas de clasificación de terceros molares inferiores retenidos (1a parte)

Introducción

El cirujano deberá plantearse de qué manera abordará la cirugía de los terceros molares inferiores y es por ello que determinará el grado de dificultad de forma preoperatoria y examinará las circunstancias clínicas.

Con una cuidadosa clasificación de los dientes retenidos empleando diversos sistemas, el cirujano puede abordar la cirugía propuesta de manera metódica y predecir si será necesario algún abordaje quirúrgico extraordinario o si el paciente se encontrará con determinados problemas postoperatorios.

La mayoría de los esquemas de clasificación se basan en el análisis de una radiografía. La radiografía panorámica muestra la imagen más precisa de la totalidad de la anatomía de la región y es la radiografía de elección para planificar la extracción de terceros molares retenidos.

Angulación

El sistema de clasificación utilizado con mayor frecuencia para la planificación del tratamiento utiliza la determinación de la angulación del eje mayor del tercer molar retenido con respecto al eje mayor del segundo molar adyacente.

A continuación, se mencionan los tipos de retención (de menor a mayor grado de dificultad).

Mesioangular. La retención que se reconoce que entraña menor dificultad de extracción es la mesioangular, La corona del diente retenido con inclinación mesioangular está inclinada hacia el segundo molar en dirección mesial. Ocurre en el 43% de todos los dientes retenidos.

Horizontal. Cuando el eje mayor del tercer molar es perpendicular al segundo molar, el diente retenido se considera horizontal. Por lo general, esta retención se considera más difícil de extraer que la mesioangular. Ocurre en el 3% de los casos.

Vertical. En las retenciones verticales, el eje mayor del diente retenido se encuentra paralelo al eje mayor del segundo molar. Esta retención es la segunda más frecuente, ocurre en aproximadamente el 38% de todos los casos y es la tercera en dificultad de extracción.

Distoangular. La retención distoangular es la que tiene la angulación más difícil para la extracción. En la retención distoangular, el eje mayor del tercer molar está angulado en sentido distal, alejándose del segundo molar. Esta retención es la más difícil para la extracción, porque el diente tiene una trayectoria de salida que discurre por dentro de la rama ascendente y su extracción requiere una intervención quirúrgica importante. Las retenciones distoangulares suceden de forma poco habitual y se cifran solo en aproximadamente el 6% de todos los terceros molares retenidos. Este tipo de casos suelen ser difíciles de extraer porque la raíz mesial del tercer molar está muy cerca de la raíz del segundo molar.

Vestíbuloversión, linguoversión, palatinoversión. Además de la relación entre las angulaciones del eje mayor del segundo y el tercer molar, los dientes también pueden estar angulados en dirección vestibular, lingual o palatina.

Transversal. En escasas ocasiones se produce una retención transversal, es decir, que el diente erupcione en posición completamente horizontal en sentido vestibulolingual. La superficie oclusal del diente puede mirar en sentido vestibular o lingual. Para determinar con precisión la posición vestibular o lingual, el dentista debe tomar una placa oclusal perpendicularo hacer una TCHC (Tomografía Computarizada de Haz Cónico).

Bibliografía:

Hupp, J., Ellis, E., Tucker, M., Cirugía oral y maxilofacial contemporánea, 6ªedición, Editorial Elsevier, España, 2014, pp. 150-152.

Recursos sugeridos:

Video titulado "Cirugía de terceros molares" presentado por C.M.F Fabiola Salgado en Facultad de Odontología UNAM 29/03/2017

Suazo, Iván, "Lower third molar region", Int. J. Morphol., 30(3):970-978, 2012.