Profilaxis antibiótica en distintas intervenciones quirúrgicas en cirugía oral y maxilofacial

Los datos de la literatura son contradictorios, si bien las series parecen indicar que la reducción de las complicaciones postoperatorias en cirugía oral y maxilofacial se debe fundamentalmente a la mejoría en la técnica quirúrgica y no a la profilaxis antibiótica. Se recomienda la antibioterapia pre y postoperatoria en aquellos casos en que haya alto riesgo de infección o signos clínicos evidentes de infección.

Los antimicrobianos a elegir deben ser sensibles a la flora oral y cutánea cervicofacial, fundamentalmente estafilococos, esteptococos, enterobacterias y anaerobios. Por ello es suficiente el uso de derivados de la penicilina combinados con inhibidores de las betalactamasas (amoxicilina-clavulánico, ampicilina-sulbactam), si bien se pueden usar otras pautas con cefalosporinas de segunda o tercera generación (cefazolina, cefoxitin, ceftriaxona) quinolonas o clindamicina. 

El uso de colutorios antisépticos preoperatorios en la cavidad oral (clorhexidina, povidona yodada) puede reducir las complicaciones derivadas del trauma en la mucosa, especialmente  en pacientes con valvulopatías, implantes de material aloplástico, injertos óseos, inmunodeprimidos, ancianos y en pacientes con mala higiene oral.

Clasificación de las intervenciones quirúrgicas según la presencia de gérmenes

1. Intervenciones quirúrgicas sin presencia de gérmenes:

Dientes retenidos; exostosis, torus; tumores odontogénicos, quistes (no infectados); épulis, cirugía preprotésica y preortodóntica; fracturas maxilares (cerradas); afección glandular; osteotomías; injertos, colgajos y otros.

2. Intervenciones quirúrgicas con presencia de gérmenes:

Pericoronaritis del tercer molar, quistes inflamatorios, restos radiculares, granulomas, etcétera; sialolitiasis, fracturas abiertas, traumatismos, heridas contusas; sobreinfección añadida a la lesión tumoral, radionecrosis y otros.

Clasificación de las heridas quirúrgicas de acuerdo con el riesgo de contaminación-infección

Tipo I. Heridas limpias (no apertura de mucosas como la cavidad oral): tasa de infección de 1 a 4 %, no profilaxis antibiótica o profilaxis durante no más de 24 horas con amoxicilina-clavulánico puesto que se ha demostrado la  ausencia de beneficio por el uso de antibioterapia post-operatoria.

Tipo II. Heridas limpias-contaminadas (apertura de mucosas como la cavidad oral o intervención de patología inflamatoria): tasa de infección de 5 a 15 %, profilaxis antibiótica con fármacos que cubran microorganimos gram + y anaerobios (amoxicilina-clavulánico, cefazolina + anaerobicida (clindamicina o metronidazol).

Amoxicilina-ácido clavulánico 2 g, repetir dosis 1 g/4h si se prolonga la cirugía. Alérgicos a betalactámicos: clindamicina 600 mg + gentamicina 120 mg, repetir dosis cada 4 horas si se prolonga la cirugía

Tipo III. Heridas contaminadas (patología en la que se actúa sobre la cavidad oral y el cuello): tasa de infección de 16 a 25 %, debe efectuarse profilaxis antibiótica cubriendo gram – cuya cobertura es controvertida en  cirugías limpias y limpias contaminadas, mediante el uso de fármacos como ampicilina-sulbactam o piperacilina-tazobactam.

Amoxicilina-clavulánico 2 g, repetir dosis 1 g/4h si se prolonga la cirugía o Clindamicina 600 mg + cefazolina 2 g, repetir dosis cada  6 horas de clindamicina y 1 g de cefazolina cada 8 horas si  se prolonga la cirugía.

Tipo IV. Heridas sucias e infectadas (tasa de infección de 25 %): tratamiento antibiótico siempre. El uso de antisépticos tópicos en la cavidad oral reduce el  inóculo bacteriano, pero no ha demostrado ser eficaz en la profilaxis de la colonización bacteriana.

Profilaxis antibiótica en cirugía oral

La finalidad de la profilaxis antibiótica en cirugía es prevenir la posible aparición de infección a nivel de la herida quirúrgica, creando un estado de resistencia a los microorganismos mediante concentraciones antibióticas en sangre que eviten la proliferación y diseminación bacteriana a partir de la puerta de entrada que representa la herida quirúrgica.
 

La profilaxis está indicada siempre que exista un riesgo importante de infección, ya sea por las características mismas de la operación o por las condiciones locales o generales del paciente.
 

Entre los factores que van a determinar la posibilidad de aparición de la misma destacan el tipo y tiempo de cirugía y el riesgo quirúrgico del paciente por su comorbilidad (riesgo ASA): diabetes, nefropatías, hepatopatías (cirrosis), cardiopatías, terapéuticas inmunosupresoras (corticoides, radioterapia, quimioterapia, infecciones previas con antibioticoterapia no bien conocida o racionalizada). Intervenciones menores en pacientes sanos no requieren profilaxis.
 

La antibioterapia de elección varía entre derivados de la penicilina con inhibidores de las betalactamasas (amoxicilina-clavulánico, ampicilina-sulbactam), cefalosporinas de segunda o tercera generación, quinolonas o clindamicina. La indicación de su uso variará en función del tipo de cirugía en cada ámbito de la cirugía oral y maxilofacial, según el grado de contaminación de la misma.
 

Al producirse el trauma quirúrgico con la aparición de una solución de continuidad en la piel, se produce la ruptura de la principal barrera que frena la entrada de microorganismos en el interior del cuerpo. De esta manera los gérmenes entran y pueden colonizar e infectar tejidos profundos.
 

Esto hace que dependiendo del inóculo bacteriano aumente la posibilidad de infección, según sea una cirugía limpia, limpia-contaminada, contaminada o sucia. Cuanta mayor es la contaminación, mayor es el riesgo de infección postquirúrgica.
 

Medidas de control en la técnica quirúrgica para minimizar el riesgo de infección son: Incisiones limpias; levantamiento mucoperióstico libre de desgarros; irrigaciones como método de enfriamiento y arrastre de partículas de los fresados del hueso alveolar; aspiración constante; hemostasia cuidadosa; en caso de utilizar anestesia local, evitar posibles desgarros de tejidos o capilares con la aguja; introducción lenta del anestésico; precaución esmerada en labios, colgajos y tejidos y utilizar los separadores, retractores, depresor lingual, colocación de drenajes (si es preciso); apósitos y compresivos bien colocados (en caso de ser necesario).
 

Debemos recordar que algunasde las suturas efectuadas son puntos de aproximación, por lo que existe un tránsito tanto del ambiente húmedo propio de la cavidad bucal, como de residuos alimenticios, por lo que se recomienda hacer enjuagues con suero fisiológico a partir de las 24 horas siguientes a la operación.
 

Para una profilaxis efectiva, se deben de conseguir concentraciones séricas efectivas desde la apertura hasta el cierre de la herida quirúrgica, por lo que es necesario administrar el antibiótico en un máximo de una hora antes de la incisión.

Principios básicos de las incisiones

En primer lugar, debe utilizarse una hoja de bisturí afilada y del número adecuado. Una hoja afilada permite que la incisión sea limpia, sin causar daño añadido como consecuencia de cortes repetidos.

La rapidez con que la hoja se desafila depende de la resistencia de los tejidos que corta. En este sentido, el hueso y los ligamentos desafilan la hoja del bisturí con mayor rapidez que la mucosa de la cavidad oral. Por tanto, el cirujano deberá cambiar la hoja siempre que parezca que el bisturí no corta con facilidad.

El segundo principio establece que la incisión debe realizarse con un único movimiento, firme y continuo. Las diferentes tentativas de corte o los cortes repetidos aumentan la cantidad de tejido dañado en la herida quirúrgica, así como la hemorragia, lo que afecta a la cicatrización y la visibilidad de la herida. Se recomienda realizar incisiones largas y continuas, frente a incisiones cortas e interrumpidas.

El tercer principio establece que el cirujano debe evitar cortar estructuras vitales durante la realización de la incisión. La microanatomía de cada paciente es única; por lo tanto, para evitar seccionar de forma inadvertida vasos o nervios de mayor tamaño, el cirujano debe realizar la incisión a la profundidad suficiente para discernir el siguiente plano de disección cuando dicha incisión esté cerca de vasos, conductos y nervios importantes. Las estructuras vasculares se controlan con mayor facilidad antes de su sección completa, y los nervios de mayor importancia generalmente se pueden liberar y separar de los tejidos adyacentes.

Además, cuando utilice un bisturí, el cirujano deberá concentrarse en la hoja para evitar dañar accidentalmente otras estructuras durante las maniobras de introducción y salida del bisturí de la cavidad oral, como los labios.

El cuarto principio establece que las incisiones cutáneas deben ser perpendiculares al plano cutáneo para facilitar su reaproximación durante el cierre. Esta angulación de la hoja permite obtener bordes de la herida quirúrgica de sección cuadrangular, que son más sencillos de reorientar de forma adecuada durante la sutura de la herida y, por otro lado, son menos vulnerables a la necrosis de los bordes de la herida quirúrgica secundaria a la isquemia de los bordes.

El quinto principio establece que las incisiones de la cavidad oral deben realizarse en las zonas adecuadas. Las incisiones que atraviesan la encía próxima y las realizadas sobre un hueso sano son preferibles a las que se extienden sobre la encía libre o sobre un hueso ausente o enfermo.

Cuando se incide correctamente, se consigue suturar los márgenes de la herida sobre un hueso sano intacto que estaría al menos varios milímetros alejado del hueso dañado, aportando así un adecuado apoyo a la cicatrización de la herida. 

Bibliografía:

Hupp, J., Ellis, E., Tucker, M., Cirugía oral y maxilofacial contemporánea, 6ªedición, Editorial Elsevier, España, 2014, pp. 38.

Cosme Gay Escoda, Tratado de cirugía bucal. Tomo I, Editorial Ergon, España, 1999, pp. 111-114.

Incisiones

Introducción

La extracción de la mayoría de los dientes erupcionados puede lograrse mediante un abordaje cerrado, pero en ocasiones esta técnica no proporciona el acceso quirúrgico adecuado. La técnica de extracción abierta o quirúrgica es el método usado cuando es necesario extraer un diente o los restos de sus raíces con seguridad. Para remodelar y suavizar el contorno óseo, por lo general se requiere un abordaje quirúrgico.

Incisión del tejido

Muchos procedimientos quirúrgicos comienzan con una incisión. El principal instrumento para realizar las incisiones es el bisturí, que está constituido por un mango reutilizable y una hoja afilada estéril y desechable.

También se dispone de bisturíes de un solo uso, con mango de plástico y hoja fija. El mango utilizado con mayor frecuencia en cirugía oral es el n.° 3. El extremo de un mango de bisturí viene preparado para insertar diversos tipos de hojas afiladas en su porción ranurada.

La hoja de bisturí más utilizada en cirugía intraoral es la del n.° 15. Esta hoja es adecuada y se emplea para hacer incisiones alrededor de los dientes y en el tejido blando. Tiene una forma similar a la del n.° 10 empleada en incisiones amplias en la piel de otras partes del cuerpo. Otras hojas que se emplean frecuentemente en cirugía intraoral son las del n.° 11 y 12. 

La hoja del n.° 11 tiene un extremo afilado que se utiliza principalmente para hacer pequeñas incisiones punzantes, como penetrar en un absceso.  

La hoja n.° 12 en gancho es útil en procedimientos mucogingivales en los que las incisiones se realizan por detrás de los dientes o en la zona de la tuberosidad del maxilar. Comúnmente usada para la cirugía periodontal o procedimientos como gingivectomías y gingivoplastías.

Cuando se emplea un bisturí para hacer una incisión, generalmente el cirujano lo sostiene como si fuera una pluma para escribir para controlar al máximo la hoja cuando se realiza la incisión. Se debe sujetar el tejido móvil con firmeza y cierta tensión, de modo que al realizar la incisión la hoja corte la mucosa y no solo tire de ella. Al incidir sobre un tejido blando depresible debe emplearse un instrumento, como un separador, para mantener tenso el tejido mientras se corta. Cuando se realiza una incisión mucoperióstica debe presionarse la hoja firmemente, de modo que se atraviesen la mucosa y el periostio con el mismo corte.

Las hojas de bisturí y los juegos de hoja y mango están diseñados para el uso con un solo paciente. Pierden el filo fácilmente cuando entran en contacto con tejidos duros, como el hueso o los dientes, e incluso tras penetraciones repetidas en tejido queratinizado. Si hacen falta varias incisiones a través del mucoperiostio hasta alcanzar el hueso, quizá sea necesario emplear una segunda hoja durante la misma intervención.

Las hojas sin filo no hacen incisiones limpias y precisas en el tejido blando, y por consiguiente deben sustituirse antes de que se vuelvan completamente romas.

Bibliografía: 

Hupp, J., Ellis, E., Tucker, M., Cirugía oral y maxilofacial contemporánea, 6ªedición, Editorial Elsevier, España, 2014, pp. 38.

Saber y aprender

Hoy les quiero compartir una reflexión muy personal, muy íntima que hasta el día de hoy pude concretar en palabras, pero que siempre andaba rondando mi cabeza.

La mejor forma de saber si alguien tiene mucho que aprender es cuando esa persona dice que ya lo sabe todo. El proceso de aprender algo nuevo es un ejercicio bonito; requiere que nos despojemos de toda pretensión y dejemos espacio para lo que nos van a decir.

Si partimos de creer que todo lo sabemos o que no ‘hay nada que nos pueda sorprender', será muy difícil que encontremos la disposición para entender lo que se nos enseña. El proceso es tanto personal como social. Tenemos que ser capaces de hacer silencio y escuchar, en nuestros grupos de trabajo, clubes de aficionados, equipos empresariales, gremios, o ciudades.

Tener un título, especialidad, diploma o certificado es algo muy distinto a saber. Existen aquellos que desean los diplomas como mero fetiche o para que les suban varios pesos en el salario (y por varios pesos entendamos que se busca que sea una cifra decorosa), pero nunca estuvieron en el ánimo de aprender. Así como tenemos claro que ‘la licencia no es la que maneja', también ‘el diploma no es el que aprende'.

Aprender es, al final, un ejercicio de humildad, de darle la oportunidad a las otras personas de  enseñarnos sus experiencias, de dejarnos guiar por otros y tratar de incorporar en nuestro pensamiento la forma como los demás solucionaron problemas similares.

Las personas más sabias que he conocido, son a su vez las más humildes a la hora de aprender. Escuchan a todos con sumo respeto y se cuidan en la forma como dan sus opiniones.

La incapacidad de aprender es como una gran capa de ‘antiadherente', que no permite que a uno se le ‘peguen los conocimientos'. Es como no poder ver los colores o escuchar un tipo de frecuencia, como un impedimento que lo deja a uno marginado del futuro.

Si un país está lleno de personas que no tienen la humildad suficiente para aprender, generarán una sociedad ‘inmune al conocimiento', que de seguro la pasará muy mal en una economía basada en innovación.

Esperemos no ser un país así, esperemos que la capacidad de darle espacio al aprendizaje sea una constante en nuestras comunidades, así no tendríamos que sufrir el hecho de quedarnos atrás con respecto a otras naciones.

Sin la capacidad de aprender, estaríamos condenados a ser ‘eternos compradores de cosas creadas por otros', estando para siempre a la merced de la creatividad de otras sociedades, todo por no tener la suficiente humildad para reconocer lo mucho que podríamos aprender.

Estimados doctores, los invito a cultivarse, prepararse, cuestionarse todo lo que sepan todo el tiempo, pero también los invito a siempre tener ánimo y disposición de aprender.

Un abrazo cordial y afectuoso a cada uno de ustedes.

Atentamente,
La administradora

Técnicas de autopsia en la cavidad oral

Fases de la autopsia en cavidad oral

1. Estudio Externo.

La inspección externa se concentra en el estado de los labios tanto en su cara cutánea como mucosa. Se toman fotografías de frente y de perfil previas a la extracción de los maxilares.

2. Estudio de la cavidad buco-faríngea.

Si la rigidez cadavérica no lo impide se abre la boca todo lo posible para examinar su interior, lo cual es muy raro, ya que por regla general la rigidez cadavérica SÍ impide una apertura de trabajo óptima.

• Aspecto y color de las encías, cavidad bucal, faringe y órganos anejos.
• Estudio de las marcas particulares. Estudio de las tinciones si las hubiera.
• Presencia de prótesis, cuerpos extraños, etc.
• Estudio general de los dientes. Estado de los órganos dentarios al momento de la inspección.
• Descripción de las posibles lesiones (mordeduras, etc.).
• Exploración de la movilidad de los maxilares (fracturas, etc.).

Si fuera necesario se tomarán fotografías y radiografías previas a la extracción de los maxilares.

Extracción de maxilares.

Existen diferentes técnicas según el abordaje y la forma de extracción de losmaxilares. Entre ellas cabe destacar los siguientes métodos:

Método de Luntz o “a libro abierto”

Se realizan en primer lugar dos incisiones profundas en forma de “V” hacia atrás desde las comisuras labiales. Se retraen los tejidos blandos y se liberan las ramas ascendentes de la mandíbula.

Se inserta un bisturí por debajo del ángulo mandibular seccionando los tejidos blandos a este nivel, lo cual permite extraer con facilidad la mandíbula. Posteriormente, se usa una sierra eléctrica para cortar y liberar el maxilar superior. En ocasiones puede ser necesaria la utilización de un cincel para liberarlo totalmente. 

Una variante del método de Luntz, es el método de Carr, con un abordaje similar y en el que la extracción de la mandíbula se realiza mediante el corte con una sierra eléctrica a nivel de las ramas ascendentes, siguiendo una línea paralela a la de oclusión.

El método de Luntz se utiliza con frecuencia en cadáveres carbonizados o en condiciones en las que la retracción de los tejidos blandos dificulta el acceso a los maxilares.

Método de Jakobsen

Se realiza una incisión en forma de herradura de ángulo a ángulo mandibular, por debajo de la base de la mandíbula, hasta el vestíbulo, formando un colgajo facial que puede elevarse exponiendo los dientes. El colgajo puede recolocarse después, preservando el aspecto facial. La extracción de ambos maxilares se realiza siguiendo las indicaciones de Carr.

Se considera un método conservador y poco desfigurante por lo que se utiliza habitualmente en aquellos casos en las que se va a practicar un reconocimiento visual del individuo.

Método de Keiser-Nielsen

Se practica una incisión de cóndilo a cóndilo mandibular, siguiendo el borde interno de la rama ascendente y la base de la mandíbula, en forma de herradura a unos 2 - 3 cm. de la base de la misma.

Se practica una segunda incisión por la superficie externa del cuerpo mandibular, incluyendo el vestíbulo, y seccionando la inserción de los maseteros. Se eleva el colgajo cranealmente observando la superficie externa de ambas arcadas. Se seccionan ambas ramas mandibulares mediante sierra, a lo largo de una línea horizontal, a la altura o ligeramente superior de las caras oclusales de los molares inferiores. También se puede realizar la extracción completa de la mandíbula desarticulándola, seccionando las inserciones de los músculos maseteros, pterigoideos y temporales, así como la cápsula articular del la articulación temporomandibular (ATM). Para la extracción del maxilar superior se practica una incisión vestibular, elevando el colgajo hasta las bases de las órbitas, descubriendo la espina nasal y las aperturas piriformes, serrando a continuación el maxilar a este nivel (Lefort I), cuidando siempre que el plano de la sierra no afecte los ápices radiculares, especialmente a nivel de los caninos.

Autopsia de la cavidad bucal en casos especiales

Existen determinados casos en los que la extracción de los maxilares debe realizarse guardando algunas precauciones por las especiales características en que se encuentra el cadáver.
 

Cadáveres carbonizados

Es probablemente la más compleja por la dificultad de acceder a la boca, ya que a veces es imposible distinguir -especialmente en las combustiones intensas- el área de los ojos, nariz y labios. No es anormal encontrar la boca completamente cerrada, no obstante, y aunque la superficie externa esté completamente quemada, puede encontrase el interior de la boca intacto, ya que la lengua y mejillas han aislado a los dientes y al tejido periodontal del calor.

Los cadáveres carbonizados son friables y se fracturan con facilidad, por lo que es importante tomar registros fotográficos y radiográficos previamente siempre que sea posible. El abordaje suele hacerse siguiendo la técnica de Luntz o “a libro abierto” ya que facilita la visibilidad y en estos casos no se hace necesario conservar la fisionomía.

Es necesario describir todas las incidencias en previsión de la pérdida de información.

Los dientes directamente expuestos al fuego deben ser manejados con precaución por su fragilidad. Las obturaciones se ponen en evidencia raspando con una sonda cuidadosamente ya que la evaporación del mercurio por el calor puede entrañar una desintegración en polvo de la obturación al rasparla. También hay que raspar las superficies de restauración con oro, ya que pueden estar amalgamadas con el mercurio liberado.

Cadáveres en avanzado estado de putrefacción

En los cases de cadáveres en avanzado estado se descomposición es importante una protección adecuada para evitar la contaminación y los olores desagradables.

Las técnicas empleadas para la extracción de maxilares dependen del grado de descomposición que presente el cadáver. Normalmente la mandíbula se desprende con facilidad, y la resección de los tejidos blandos del maxilar es sencilla, aunque siempre habrá que serrarlo.

 Bibliografía:

 Correa Ramírez Alberto Isaac, Estomatología forense, Editorial Trillas, México, 1990, pp. 56-57.

Necropsia bucal

νεκρός (nekros = cadáver), ὄψις (opsis = vista, observación detallada, en este caso entiéndase por quirúrgica) y el sufijo -ia (cualidad). 

Estudio, observación minuciosa por la cual se determina la causa, forma y manera de muerte de uno o varios individuos.

Significa también autopsia o examen de los cadáveres.

Procedimiento de estudio anatomopatológico de un cadáver donde se revisa la cavidad oral, causas, manera en la que murió un individuo. Se trata de investigar y esclarecer la identidad de éste.

Existen diferentes sinónimos y son:

• Autopsia
• Procedimientos quirúrgicos
• Tanatopsia
• Tanatocirugía
• Necrocirugía

Se manifiesta legalmente como autopsia, tiene que ver con un cadáver. Lo que el observador realiza con la vista propia.

Se llegan a ciertas conclusiones en el establecimiento de la identidad del individuo gracias a:

• Índices craneofaciales
• Cierta información disponible (cuando es posible)
• Manejo de la evidencia física de un cadáver

Se pueda identificar a un cadáver gracias a

• Señas particulares  
• Necrodactilia (toma de huellas digitales del cadáver)
• Fotografías de filiación (las cuales se pueden encontrar en su cartera/prendas/bolsos/mochilas que llevaba durante el momento del deceso, las tarjetas de identificación, los lugares a los que pertenecía, INE, pasaporte, cartilla militar, documentos que llevaba consigo)
• Necropsia oral
• Características físicas básicas

En la próxima publicación hablaremos sobre las técnicas de autopsia en cavidad oral.

Bibliografía:

Correa Ramírez Alberto Isaac, Estomatología forense, Editorial Trillas, México, 1990, pp. 54.

Queiloscopía

Queilos = labios
Skopein = ver

Ciencia encargada del estudio, registro y clasificación de las configuraciones de los labios.

En 1930, Diou sugirió el estudio  de  los  rasgos  labiales  contribuyendo  en  casos   criminales. Lemoyne  Snyder  en  1950,  aplicó  la  queiloscopía en la identificación humana, convirtiéndose en el padre de la técnica. Además de los antecedentes  antiguos,  el  auge  de  la  queiloscopía  empezó  con  la  publicación de autores contemporáneos, Renaud, Suzuki y Tsuchihashi alrededor de 1970 y 1980 estudiaron aproximadamente 6.000 impresiones labiales a través  de  clasificaciones. Así  nació  la  queiloscopía,comprendida  como  el  estudio  de  los  labios  a  través   de  comparación.  La queiloscopía  podrá  ser  utilizada  por  peritos  criminalistas  que  tienen  conocimiento equivalente y que sepan utilizar la técnica.

¿Qué estudia la queiloscopía?

Estudia y clasifica los dibujos que forman los labios humanos.

Las impresiones de los labios son:

• Líneas
• Fisuras
• Arrugas 
• Estrías

¿Qué se estudia de los labios?

a) Grosor b) Forma c) Huellas que deja

Grosor de los labios

• Delgados. Cuando la mucosa del labio superior es ligeramente visible. Miden menos de 8 mm de diámetro.
• Medios. Se aprecia una mucosa más redondeada y visible en un espacio de 8 a 10 mm.
• Gruesos. Cuando la mucosa es muy visible. Mide más de 10 mm.
• Voluminosos. Fuertemente vueltos hacia el exterior.

Forma de las comisuras labiales

• Horizontales
• Elevadas 
• Abatidas

Bibliografía:

Correa Ramírez Alberto Isaac, Estomatología forense, Editorial Trillas, México, 1990, pp. 59.

Recuerdo anatómico del nervio trigémino y de sus principales ramas

Nervio trigémino

Desde el punto de vista práctico, para la anestesia odontológica y para cirugía oral, es de suma importancia tener en claro y dominar las ramas y las terminales del nervio trigémino.

El nervio trigémino -quinto par craneal- es mixto ya que tiene dos raíces: 

1) una delgada, con función motora, que se incorpora en su totalidad al nervio maxilar inferior, y 

2) la otra gruesa, con función sentitiva, que después de formar el ganglio de Gasser se subdivide en tres ramas, dando oriegen a: 1) los nervios oftálmico, 2) maxilar superior y 3) maxilar inferior.

La raíz motora proporciona inervación básicamente a los músculos masticatorios (temporal, masetero, pterigoideo medial y pterigoideo lateral). Remarquemos que hemos precisado "básicamente" puesto que también contribuyen a la inervación motora de los músculos tensores del velo del paladar y del tímpano.

Por su lado, los filetes nerviosos provenientes de la raíz sensitiva transportarán los estímulos procedentes de casi todas las estructuras de la cavidad bucal a excepción del tercio posterior de la lengua y del paladar blando.

El nervio trigémino, como tal, nace en la cara anterior de la protuberancia y después de un trayecto intracraneal, donde recibe el nombre de plexus triangularis, da lugar al ganglio semilunar o de Gasser. El ganglio de Gasser se encuentra en un receptáculo de la fosa craneal media conocido como cavidad de Meckel, reposando encima de la cara superoanterior del peñasco del hueso temporal. 

Sus ramificaciones aprovechan orificios de la base del cráneo para salir de él: 

1) el nervio oftálmico gracias a la hendidura esfenoidal penetra en la órbita; 

2) el nervio maxilar superior llega a la fosa pterigopalatina aprovechando el agujero redondo mayor 

3) mientras que el nervio maxilar inferior se vale del agujero oval para acceder a la fosa infratemporal.

En este espacio daremos prioridad a los nervios maxilar superior y maxilar inferior ya que el nervio oftálmico recogerá los estímulos sensitivos originados en estructuras orbitarias, sinusales, nasales y frontales pero no los de la cavidad bucal. En otro momento se retomará con mucho más detalle.

1) Nervio oftálmico. Es exclusivamente sensitivo y, antes de penetrar en la fisura orbitaria, se divide en tres ramas: lagrimal, frontal, y nasociliar o nasal, que inervarán la glándula lagrimal, la piel de los párpados, región frontal y nasal, la córnea, conjuntiva, cuerpo ciliar e iris.

2) Nervio maxilar superior. Es la segunda rama del trigémino, y tiene una función exclusivamente sensitiva. Una vez llega a la fosa pterigopalatina -que es la parte más superior y posterior de la fosa pterigomaxilar- da la colateral más importante para nosotros que es el nervio esfenopalatino.

El nervio esfenopalatino irá a formar parte, con algunas de sus fibras, del ganglio esfenopalatino de Meckel. Muchos autores mencionan que en realidad son dos o tres pequeñas ramas nerviosas que unen el nervio maxilar superior con el ganglio esfenopalatino y los definen también como nervio o nervios pterigopalatinos.

El nervio maxilar superior sigue después hacia delante, accediendo a la órbita a través de la hendidura orbitaria inferior; ya en este territorio el nervio ocupa el canal infraorbitario del suelo de la órbita y pasa a denominarse nervio infraorbitario. 

Nervios palatinos
Algunas colaterales del nervio esfenopalatino tienen poca importancia para nosotros en este momento y en este sencillo repaso , ya que se trata de nervios o ramas orbitarias, nervios nasales posteriores superior y medio, nervio faríngeo de Böck-, mientras que otras sí tienen interés: nervio palatino anterior, nervio palatino medio y nervio palatino posterior, así como su terminal el nervio nasopalatino.

Estos últimos van a encargarse de la inervación sensitiva de todas las estructuras que conforman el paladar aunque hay que tener en cuenta que no proporcionarán inervación para la pulpa de ningún diente del maxilar superior. 

Nervios alveolares superiores  

Se trata de tres -posterior, medio (que es inconstante) y anterior- colaterales del nervio maxilar superior o de su terminal el nervio infraorbitario; también se describen como nervios dentarios superiores. Forman un plexo que asegurará la inervación de la pulpa de todos los dientes del maxilar superior, de la mucosa del seno maxilar, y de las estructuras que conforman el vestíbulo del maxilar superior.

Nervio infraorbitario
Es la rama terminal del nervio maxilar superior; en su trayecto por el suelo de la órbita, donde la separación con el seno maxilar puede ser papirácea, da las colaterales antes mencionadas, y acaba exteriorizándose a través del agujero infraorbitario y distribuyéndose por las partes blandas de la región anterior de la cara a las que inerva. 

3) Nervio maxilar inferior
Para algunos, el nervio mandibular es la tercera rama del trigémino; se considera un nervio mixto debido a la incorporación de la raíz motora. Rápidamente abandona la fosa craneal media por el agujero oval, y llega a la fosa infratemporal donde se relaciona con las arterias meníngeas media y menor -ramas de la arteria maxilar interna-, y con el ganglio ótico de Arnold. En esta misma situación, las estructuras del oído medio son bastante próximas, en especial la trompa de Eustaquio.

Después de un breve trayecto -2-3 mm- por la fosa infratemporal, se subdivide en dos troncos, uno anterior y predominantemente motor, otro posterior y eminentemente sensitivo. Los contenidos de estos troncos no para nuestra especialidad son iguales para los distintos autores; nosotros hemos adoptado una concepción, avalada entre otros por Carpentier y López Arranz, que lo describen así:

Tronco anterior
Nervios para los músculos temporal, masetero y pterigoideo externo; nervio bucal.

Tronco posterior
Nervios alveolar inferior, lingual, auriculotemporal; tronco común para los músculos pterigoideo interno, periestafilino externo (tensor del velo del paladar) y músculo del martillo (tensor de la membrana del tímpano).

De todos ellos, sin duda alguna, los más importantes son el nervio alveolar inferior -y sus terminales- y el nervio lingual.

Nervio alveolar inferior
El nervio alveolar inferior es también conocido con los nombres de nervio dentario inferior y nervio alveolodentario inferior. Antes de hacerse intramandibular, tiene un trayecto hacia abajo y hacia delante, transcurriendo entre la aponeurosis interpterigoidea y el músculo pterigoideo interno -medialmente- y la cara interna de la rama ascendente y el músculo pterigoideo externo -por fuera-. 

Justo antes de penetrar en el agujero mandibular, emite una colateral que es el nervio milohioideo.
Durante su recorrido por dentro del conducto alveolar inferior (para algunos conducto mandibular), va acompañado por los vasos del mismo nombre.

Se acepta que el nervio mentoniano es la terminal del nervio alveolarinferior, y se separa de él a nivel de los premolares inferiores; siguiendo el conducto mentoniano, emerge al exterior a través del agujero mentoniano*.

*En cambio, el nervio incisivo -también llamado nervio incisivo inferior- no es admitido como una estructura bien definida de forma unánime ya que presenta muchas anomalías morfológicas; para algunos sería más un plexo que un nervio.

Nervio lingual
Colateral del nervio maxilar inferior, se desprende de éste en la región infratemporal y sigue una trayectoria hacia delante y hacia dentro, describiendo una amplia curva de concavidad superior. En el primer tramo transcurre al lado del músculo pterigoideo interno -paralelamente a sus fibras- estableciendo relación con el nervio alveolar inferior aunque queda siempre más medial y más anterior; cuando llega a nivel del tercer molar inferior, lo encontramos francamente adosado a la cortical interna de la mandíbula y a partir de este punto ya se hace más medial y más superficial, y entra en la región sublingual -supramilohioidea- donde "va del brazo" con el conducto de Wharton; se acaba distribuyendo por los 2/3 anteriores de la lengua. 

Bibliografía:

Cosme Gay Escoda, Tratado de cirugía bucal. Tomo I, Editorial Ergon, España, 1999, pp. 168-171.

Cómo aprovechar este recurso

Esta idea acaba de nacer pero ha visto la luz con muchas ganas y mucha energía. Ahora me siento más motivada para traer nuevos contenidos resumidos y hacerlos fáciles de entender para cualquier estudiante de odontología que así lo requiera. Detrás de una pantalla hay mucha pasión y ganas de compartir las cosas a la par que yo misma refuerzo mis conocimientos y aprendo también cosas nuevas.

Se me ocurre que para sacar el máximo provecho de este recurso el estudiante podrá tener un cuaderno a su gusto y elección donde podrá elaborar un resumen, un cuadro sinóptico o simplemente la estrategia que más le funcione al acabar de leer una lección. Una lección de este blog equivale a una entrada o post.

En una etapa futura, planeo hacer preguntas de repaso de cada tema, a fin de que cada persona pueda contestarlas para sí misma o en su propio cuaderno destinado al reforzamiento y repaso.

También planeo compartir más recursos, más videos que la Facultad de Odontología de la UNAM difunde a través de sus programas de educación a distancia y a su vez comparte a través de sus redes sociales, más videos de conferencias de Inteligencia Dental, etc., material serio o avalado por universidades. Igualmente los artículos PDF indexados serán un recurso valioso que planeo poner con el crédito a sus respectivos autores.

¡Demos lo mejor de nosotros mismos en cada cosa que hagamos!

Afectuosamente,
La administradora

Inclusión, impactación, retención primaria y retención secundaria

En la bibliografía es frecuente observar como los términos inclusión, impactación y retención se usan de manera confusa y poco clara. En este humilde espacio se retomará el punto de vista del Dr. Gay Escoda, por lo cual, queridos lectores, los invito a investigar el uso de estos términos por parte de distintos autores.

Impactación. Detención en la erupción de un diente producida por una barrera física (otro diente, hueso o tejidos blandos o posición anómala del diente) en el trayecto de erupción, es detectable clínica o radiográficamente.

Retención primaria. Cuando no podemos identificar una barrera física, una posición o un desarrollo anormal como explicación para la interrupción de la erupción de un germen dentario que aún no ha aparecido en la cavidad bucal.

Retención secundaria. Se refiere a la detención de la erupción de un diente después de su aparición en la cavidad bucal sin existir una barrera física en el camino eruptivo, ni una posición anormal del diente. Esta anomalía, también se conoce como reimpactación, infraoclusión, diente sumergido o hipotrusión, y afecta principalmente a dientes temporales y es rara en dientes permanentes.

Inclusión.  Un diente incluido es aquel que permanece dentro del hueso y por tanto el término inclusión engloba los conceptos de retención primaria y de impactación ósea.

Dentro de la inclusión, podemos distinguir dos tipos:

Inclusión ectópica. Cuando el diente incluido está en una posición anómala pero cercana a su lugar habitual.

Inclusión heterotrópica.  Cuando el diente se encuentra en una posición anómala más alejada de su localización habitual.

 A tener en cuenta...

Para el Dr. James A. Hupp un diente retenido es aquel que no erupciona en la arcada dentaria dentro
del intervalo de tiempo esperado. El diente queda retenido porque los dientes adyacentes, un hueso demasiado denso, un exceso de tejidos blandos o alteraciones genéticas impiden la erupción. Puesto que los dientes retenidos no erupcionan, permanecen retenidos durante toda la vida del paciente a menos que se extraigan quirúrgicamente o se expongan por la reabsorción de los tejidos superpuestos.

Una vez establecidas las diferencias, ahora vamos a hablar de las indicaciones para la extracción de los terceros molares o todo diente impactado, retenido y/o incluido.

• Prevención o tratamiento de pericoronitis*
• Prevención de quistes y tumores odontogénicos
• Prevención de la enfermedad periodontal (debido a que el área retromolar se caracteriza por ser una zona de difícil acceso para llevar a cabo un cepillado óptimo y suele haber una gran acumulación de bacterias, las cuales pueden perder su delicado equilibrio y dar como resultado el inicio de la enfermedad periodontal y gran concentración de microorganismos anaerobios)
• Prevención de la caries
• Reabsorción radicular de los dientes adyacentes (sobretodo las raíces de los segundos molares, las cuales suelen ser las más afectadas)
• Prevención de fracturas mandibulares (un tercer molar retenido en la mandíbula ocupa un espacio que suele estar relleno de hueso, lo que debilita dicha mandíbula y la hace más vulnerable a las fracturas en la zona del diente retenido)
• Dientes retenidos bajo una prótesis dental (ya que como parte del proceso natural de reabsorción ósea, la prótesis puede comprimir el tejido blando situado sobre el diente retenido, que ya no está cubierto de hueso y como resultado provocar una ulceración de las partes blandas que lo recubren y el inicio de una infección odontogénica, todo ello se da sobretodo en las prótesis mucosoportadas)
• Facilitación del tratamiento ortodóntico

*La pericoronitis es una inflamación del tejido blando que recubre la superficie oclusal de un tercer molar inferior parcialmente erupcionado (conocido como opérculo) y una vez que el paciente ha presentado una, es probable que continúe teniendo episodios a menos que se extraiga el tercer molar inferior que los provoca. El tratamiento suele ser mediante desbridamiento mecánico de la gran bolsa periodontal que existe debajo del opérculo, mediante peróxido de hidrógeno como solución de irrigación. Incluso las soluciones salinas, si se administran periódicamente a presión mediante una jeringa, reducen los recuentos bacterianos y arrastran los restos de comida.

Bibliografía:

Cosme Gay Escoda, Tratado de cirugía bucal. Tomo I, Editorial Ergon, España, 1999, pp. 341-342.

Hupp, J., Ellis, E., Tucker, M., Cirugía oral y maxilofacial contemporánea, 6ªedición, Editorial Elsevier, España, 2014, pp. 144-147.

Anestesia local en cirugía oral

La anestesia local profunda está indicada para extraer el diente sin que el paciente experimente demasiado dolor; por lo tanto, es esencial que el cirujano recuerde la inervación precisa de todos los dientes y de los tejidos blandos adyacentes, así como las técnicas de infiltración necesarias para anestesiar dichos nervios por completo.

Para ello, resumiremos en la siguiente tabla la inervación sensitiva de los dientes y de los tejidos circundantes.

Inervación sensitiva de los maxilares
Nervio	Dientes	Tejidos blandos
Nervio dentario inferior	Todos los dientes inferiores de una hemiarcada	Tejidos blandos vestibulares de los premolares, caninos e incisivos
Nervio lingual	Ninguno	Tejidos blandos linguales de todos los dientes inferiores de una hemiarcada
Nervio bucal	Ninguno	Partes blandas vestibulares de los molares y el segundo premolar
Nervio dentario superior anterior	Incisivos y caninos superiores	Partes blandas vestibulares de los incisivos y caninos
Nervio dentario superior medio	Premolares superiores y parte del primer molar	Tejidos blandos vestibulares de los premolares
Nervio dentario superior posterior	Molares superiores excepto parte del primer molar	Tejidos blandos vestibulares de los molares
Nervio palatino anterior	Ninguno	Tejidos blandos linguales de los molares y premolares
Nervio nasopalatino	Ninguno	Tejidos blandos linguales de los incisivos y caninos

Bibliografía:

Hupp, J., Ellis, E., Tucker, M., Cirugía oral y maxilofacial contemporánea, 6ªedición, Editorial Elsevier, España, 2014, pp. 89.